发病机制
发病机制:
急性肾功能衰竭的致病因素不同,其病理生理过程也存在差异。现将临床常见的血容量不足及肾血管痉挛导致的
急性肾功能衰竭的病理与病理生理详细叙述于后,以便评估病情,及时发现与处理各种并发症,改善预后。
1.肾功能衰竭的初起阶段 由于血容量不足、机体代偿性地进行血液重新分配,首先保证心、脑等重要器官的供血,肾血流量相应减缩;其他原因引起肾血管痉挛时,也会产生同样结果。此期尚未发生组织学改变,经及时处理肾功能仍可以恢复正常,故又称为功能性肾功能不全。
2.肾实质损伤阶段 又称为
急性肾功能衰竭少尿期,致病因素持续存在,肾血流量进一步降低,为了维持一定的肾小球滤过率,出球动脉代偿性收缩,而该动脉是肾小管的主要营养来源,它的持续收缩将引起肾小管缺血、坏死。这是常见的病理改变,程度较轻,可望修复。当肾血流量极度降低时,90%的血液将不流过肾小球,而经短路循环,从而造成肾皮质坏死,这是一种不可逆的病变,较前者少见,占产科原因导致的
急性肾功能衰竭的12.7%~29.5%,后果严重,多遗留慢性肾功能不全。双侧广泛的肾皮质坏死,死亡率极高,需要长期透析或肾移植。
3.肾实质损伤恢复期 即
急性肾功能衰竭多尿期。经适当治疗,往往在少尿期开始后不久,肾小管上皮细胞即开始了修复,但其功能恢复较慢,多在7~10天甚或更长时间后才开始恢复。当24h尿量增加达400ml以上时即标志着此时期的开始。
4.肾实质痊愈期 又称康复期。随肾功能的恢复,尿量逐渐减少,水、电解质失衡及氮质血症得到纠正,体质也随之康复。通常自病程第2~3个月开始,需要经历3~6个月时间,也有需要1年以上者。其中部分病例由于肾脏损害严重不能完全恢复,而遗留慢性肾功能不全。
临床表现
临床表现:
1.少尿期 本病初期,临床所见常为原发疾病的症状所掩盖,如不同原因所引起的持续性休克,溶血反应,中毒症状等,经数小时或1~2天,以后即进入少尿期。少尿是指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。而后24h尿量在40ml以下,称为无尿。完全无尿者少见,完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及
恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰竭患者,尿量可维持在800ml~1000ml或更多。少尿期一般为7~14天,短则2~3天,长者可达2个月。少尿期超过1个月者预后差,即使免于急性期死亡,肾功能不全也难以恢复。
在少尿期由于水、盐、氮质代谢产物的潴留,可出现下列症状:
(1)水肿:由于少尿,水分排出减少,容易引起水潴留。但起病时常伴有
腹水及恶心、呕吐,故开始时并不一定存在水肿,大多数病人由于输液量过多,使组织水肿,血容量增加,血压升高,又称水中毒,甚至发生心力衰竭、
肺水肿和脑水肿。
(2)高血压:在
急性肾功能衰竭时,肾脏缺血,肾素分泌增多,为引起高血压的主因,少尿期的液体负荷过度,亦加重了此种情况。血压大多在140~200/90~110mmHg(18.7~26.7/12~14.7kPa),约有l/3患者血压正常。
(3)心力衰竭:在心肌损害的基础上,如果治疗时不注意水、盐控制,可以发生心力衰竭,出现胸闷、气急、端坐呼吸、咳嗽,痰呈泡沫样或粉红色,心脏扩大、有奔马律、肺部满布湿啰音或哮鸣音,如不积极抢救可致死亡。
(4)电解质紊乱:由于少尿、酸中毒,引起高血钾、高血镁、高血磷、低钠、低氯和
低钙血症。高血钾临床表现为肢体麻木,反射消失,
心律失常,甚至室性纤颤,心跳骤停及心电图改变。低钠、低钙、酸中毒可加重钾中毒。
低钠血症可表现乏力、肌肉痉挛、血压下降、低渗性
昏迷等。高血镁症状和高血钾相似。
(5)
代谢性酸中毒:由于肾功能衰竭时,尿酸化作用减弱或消失,加上蛋白质代谢产生的各种酸性代谢产物和乳酸等堆积,可引起
代谢性酸中毒。病人表现全身软弱,嗜睡、甚至
昏迷。
(6)氮质血症:急性肾衰竭时,由于血中非蛋白氮和其他代谢产物含量大幅度增加,出现尿毒症症状。患者有食欲不振、恶心、呕吐、
腹胀、
腹泻以及神经系统症状。
(7)感染:急性肾衰竭使机体抵抗力减弱、免疫功能低下,除原发病如创伤、手术的感染途径外,许多治疗措施如导尿、注射、透析等增加了感染的机会。患者常合并肺部、泌尿道、口腔的感染,
败血症亦常见。
(8)其他:如贫血与出血倾向。血红蛋白降低,面色及指甲床苍白、皮下瘀斑、注射部位血肿、胃肠道出血等。
2.多尿期
(1)尿多:急性肾衰竭经过及时而有效的治疗后,经数天到2周后,肾脏病变开始修复,当24h尿量从少尿或无尿增加至400ml以上,即为肾功能开始恢复的一个表现。尿量逐渐递增或迅速成倍增加,并且日尿量超过正常,可达5000~7000ml/d,多尿阶段说明肾血流量和肾小球滤过率改善,但肾小管重吸收功能还未恢复,此时病人自觉症状迅速好转。在尿多2周后,肾小管的稀释功能开始恢复,在此期间尿比重可低达1.002,经l~2个月后稀释功能可恢复正常。在病程2~3个月后,肾脏浓缩功能开始恢复,此时尿的比重可逐渐升高至1.015~1.018,一般需1年以后才能达到1.025以上。若尿比重不能升高而固定在1.010左右,表示预后差。
(2)电解质紊乱:当病人每天尿量超过1000ml时,在大量丢失水的同时,也伴有大量的钠盐丢失,出现
低钠血症,患者表现体重下降、软弱无力,面容憔悴、血压偏低等。由于肾小管功能尚未健全,加上大量排尿,大量的钾离子随尿排出,若补钾不及时,可产生
低钾血症,患者表现肌肉软弱无力、
麻痹、呼吸困难、
腹胀、心脏扩大。重者可因心室颤动等发生
阿-斯综合征而猝死。在多尿期可出现
低钙血症,而增加神经肌肉的应激性。
(3)氮质血症:在多尿期由于肾小管的结构与功能尚欠完善,肾脏的廓清率仍很差,故氮质代谢产物的潴留明显,在多尿期开始的2~4天内,血液内尿素氮等可继续升高并达高峰,致临床表现似无好转,有时反而加重,重者因此死亡。以后随尿量增加,氮质代谢产物的浓度逐渐降低,但速度比较慢。病人的全身状况开始迅速好转,精神转佳,食欲渐增。至数周后氮质代谢产物才逐渐降至正常水平。
在多尿期常可有低热,极易发生感染,故应继续观察病情,加强监护。
3.恢复期 患者经少尿、多尿二期后,组织被大量破坏,消耗,故在恢复期常表现软弱无力、贫血、消瘦、肌肉萎缩,有时有周围神经炎症状。往往需经历3~6个月,甚至1年以后才能完全康复。
治疗
治疗:
1.少尿期的处理
(1)严格控制入液量:准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量:每天补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒,出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。
(2)饮食:于肾实质损伤期开始2~3天内,由于组织分解代谢旺盛,可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增,为了减轻肾脏负担,限制蛋白质摄入,应以糖类补给热量为主,如果每天能保证摄入
葡萄糖100g,即可减轻蛋白质负平衡,每天摄入
葡萄糖150~200g,蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110~12550KJ(1700~3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者,可给予25%~50%
葡萄糖液400~600ml或
葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。
病情稳定后可给予低蛋白饮食,每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高,如蛋类和乳类,以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素,(A、B、C、D、
叶酸)等。
(3)纠正电解质紊乱:
①高血钾处理:严格限制钾盐摄入,含钾较多的食品,如橘子、土豆、肉类等,含钾较多的药物,如青霉素G(青霉素钾)及草药类,如夏枯草、金钱草等,均不宜大量应用。
10%~25%
葡萄糖液加胰岛素(4g
葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与
葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。
当血清钾达到6mmol/L左右时,可用钠型或氢型离子交换树脂50~60g/d,分3~4次口服,但此药有恶臭,可引起恶心,呕吐等肠道反应,故可用树脂30~60g,混悬于25%山梨醇或25%
葡萄糖液150ml内,做高位保留灌肠。
当血清钾浓度达7~8mmol/L时,或有相应的心电图改变(P波低平或消失,QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、
乳酸钠、
葡萄糖酸钙及胰岛素
葡萄糖静脉滴注等暂时控制,但一般应考虑透析疗法为宜。
②低钠血症处理:在少尿期低钠血症多由稀释所致,故限制液体摄入,排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130~140mmol/L无需补钠,只有在缺钠性低钠血症,重度高血钾症及代谢性酸中毒时,才是补充钠盐的指征。
补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。
病人伴有代谢性酸中毒时,用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%
氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数,给以静脉滴注,观察4~8h,若症状有所改善,可再将其余半量输注。
③低氯血症:低氯血症常与低钠血症伴随存在,一般无须纠正,只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒,才考虑静脉补充
氯化铵溶液,2%
氯化铵200ml缓慢静脉滴注。
④低钙血症:低钙血症常伴有高钾血症,一般可用10%
葡萄糖酸钙静脉注射。
(4)纠正代谢性酸中毒:如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调,则代谢性酸中毒就不会很严重,切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液,若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显,
二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%),可用5%碳酸氢钠溶液250ml,静脉滴注或采用透析疗法。
(5)感染的预防和治疗:急性肾衰竭
可由严重感染引起。急性肾衰时抵抗力低,在整个病程中也极易并发感染。而临床上常用的能抑制阴性杆菌的抗生素,主要由肾排出,对肾有一定的毒性作用,故使抗生素的应用受到很大的限制,所以感染往往是急性肾衰竭的主要死亡原因。
急性肾衰竭时要注意预防感染,保持病室内空气新鲜,定时消毒,加强护理,注意无菌操作,一旦发现感染,则应判断感染性质。并根据细菌培养和药物敏感试验选用抗菌药物,正确掌握肾功能衰竭时各种抗菌药物的作用与副作用以及使用剂量。临床上一般选用青霉素、
氯霉素、
氨苄西林(氨苄青霉素)、红霉素、林可霉素等。
(6)高血压及心力衰竭:在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而,高血压也
可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病,如惊厥、抽搐等表现,因此宜适当降压,但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及
甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现,则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷,开始可用0.2μg/(kg·min),以高浓度溶液滴入(5%
葡萄糖250ml内加硝普钠50mg),一般说来,当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg·min)并超过2天以上时,应监测血清的硫氰酸盐浓度。
若患者有急性肺水肿表现,则宜给
洋地黄类药物,如
毛花苷C(
西地兰)静脉注射,由于患者的心衰属高输出量型,同时有高血压,因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%
葡萄糖液10ml中),以后以10~20mg加入200ml
葡萄糖液中静滴以扩张血管,降低血压,减轻心脏后负荷,同时降低回心血量。
(7)透析疗法:一般认为有下列情况者必须进行透析:①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);②血清钾>6.5mmol/L;③
二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下;④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿;⑤显著尿毒症症状。
目前腹膜透析及血液透析已广泛应用于急性肾功能衰竭。腹膜透析方法简便,效果良好,故可首先选用,除非患者有腹腔内广泛粘连,新近腹部大手术史或正在使用免疫抑制药。血液透析对纠正高血钾症及尿毒症最为有效,但需一定设备和专人管理。
2.多尿期及恢复期的治疗 多尿期表示病情正在好转过程之中,但是由于肾小管功能尚未完全恢复,病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等,肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理,不可放松各种警惕。
(1)营养和饮食:入水量不应按出水量加不显性失水量来计算,否则会使多尿期延长;一般应以入水量为尿量的2/3,其中半量补充生理盐水,半量用5%~10%
葡萄糖液。如能进食者,尽量以口服为宜,不足部分采取静脉补充。
(2)注意水电解质平衡及肾功能状态:多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、
二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml时即使血钾为正常值,亦可适当补钾,一般以口服为主,避免低钾血症出现,每天3~6g,并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍利尿过多,可适当补给
葡萄糖盐水以防失水失钠。
(3)中医药治疗:在多尿期及恢复期,采用中西医结合治疗,往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证,气阴两虚者,治疗以益气养阴,方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者,以健脾补肾,方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。
(4)急性肾功能衰竭恢复过程中,除注意营养、饮食调理、防止感染外,应适当逐步锻炼体力,以利于恢复健康,有肾功能缺损者,应定期随访。
预防
预防:
1.预防原发病的发生 严格管理好肾毒性药物应用的适应证、禁忌证和使用方法;严格执行采血、配血和输血操作规程等,防止因血型不合输血造成的急性肾衰。这些是从根本上防止了
急性肾功能衰竭综合征的发生。
2.积极抢救重危病人 早期控制诱发
急性肾功能衰竭的疾病。例如
胎盘早剥,产科出血性休克、
羊水栓塞和严重
妊娠高血压综合征,都是极易导致急性肾衰竭的疾病,因此当这些疾病发生后应积极处理,去除原发病灶及时终止妊娠,防止或减轻休克和弥漫性血管内凝血,控制诱发急性肾衰竭。
3.迅速纠正功能性少尿 一旦致病因素导致功能性少尿,应迅速采取措施使之恢复正常,这样就可以降低器质性少尿的发生率。可采取下列措施:
(1)积极补足血容量:凡临床表现或经补液试验证实有血容量不足者,应采取适当措施补足,未配好血以前,可先快速输注平衡液或右旋糖酐,大量输血时最好采取6h内的新鲜血。输血速度很重要,最好在2h内补足,或至少补给50%。如不能获得鲜血,应尽可能输给5天以内的库血,并按凝血功能检查结果和血小板计数,酌情辅以冰冻新鲜血浆和浓缩血小板制品。
(2)避免应用使肾脏血管强烈收缩的药物,设法解除肾血管痉挛是减少急性肾衰,降低病死率的最好措施。
①血管扩张药物的应用:罂粟碱20~30mg静注;氨茶碱0.25g加10%葡萄糖液20ml静注;阿托品0.5mg静注。这些药物在
羊水栓塞中应用不仅可纠正
肺动脉高压,也防止了肾血管痉挛,使肾小管避免发生坏死性损伤。
②20%甘露醇或25%山梨醇125~250ml单独或与低分子右旋糖酐500ml快速静滴(但须防止心力衰竭)补充血容量,产生利尿的同时可改善肾脏血循环,降低肾小管坏死的发生率。呋塞米100~200mg静注或与甘露醇合用可获相似或更好的效果。
③肾囊封闭或硬膜外麻醉亦能解除肾血管痉挛。